samedi 5 juin 2010

Plan de Rééducation neuro

On peut classer comme l'ont fait Sultana et Mesure les affections neurologiques en 4 types:
- évolution favorable pour lesquelles Sultana rappelle que "même les méthodes les plus farfelues marchent"
- les atteintes chroniques stables
- les atteintes à évolution rapide
- les atteintes à évolution lente
http://books.google.fr/books?id=L12b3maradYC&pg=PA48&lpg=PA48&dq=sultana+neurologie+%C3%A9volution+lente+rapide&source=bl&ots=8ZhzQBArA-&sig=-_sV2VPIWuq3yzuhBuKV4dS93Is&hl=fr&ei=cJPoTeq2G4O3hAeP77iUAQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CBkQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false

Les patients évoluent à travers 4 types de progrès :
  • récupération spontanée des neurones sidérés en phase aigüe et sub aigüe dans une attaque cérébrale ou médullaire,  les déficiences débordent très souvent au delà du territoire lésionnel. Les neurones sont déconnectés. Le patient est privé de l'usage de segments entiers qui  retrouvent spontanément  leurs fonctions dans les semaines qui suivent l'attaque initiale. (c'est la phase qui correspond à  l'"évolution favorable" décrite ci-dessus.
  • progrès fonctionnels spontanés en phase aigüe et sub aigüe (ou induits pour les patients dépressifs). Ils relèvent du désir du patient de retrouver son autonomie pour manger, boire, éliminer, se laver, s'habiller et se déplacer pour accomplir ces tâches (échellle de Katz). .http://neuromotricite.blogspot.com/2010/06/progres-spontanes-ou-diriges.html
  • les progrès de réentrainement à l'effort. Après quelques semaines (ou quelques années) de sédentarité forcée, le patient est désadapté à l'effort. Il va faire des progrès d'endurance et résistance.C'est peut-être  le concept d'"apprentissage de l'inactivité" qui permettra d'apporter des preuves à notre pratique. - J.P Didier La Plasticité de la fonction motrice- Springer 2009 p. 345 -
  • les progrès d'apprentissage. Ce sont des progrès de gain de stratégie motrice par apprentissage moteur. On peut en faire à toutes les époques de l'atteinte neurologique. 
  • ÉVIDENCES de REEDUCATION 
  • le temps du patient est compté.
    Evitez d'inventer des exercices chronophages: faire mumuse à renvoyer la  baballe dans un espace improvisé. Vous passerez plus de temps à ramasser la balle que le patient à la renvoyer!
     Bobath, Perfetti, Kabat sont inutilement chronophages (séances individuelles)  Si vous posez les mains sur un patient, profitez en pour l’étirer. Les diagonales de Kabat sont moins efficaces que les machines de musculation. 
    Les postures d'inhibition de Bobath n’inhibent que le patient à l'arrêt. 
    Le contrôle cortical du mouvement chez Perfetti est contraire au principe d'auto-organisation et de répétition des exercices. 
    Apprenez les pour votre culture, n'oubliez pas chez Kabat et Bobath la deuxième partie de l'ouvrage, (souvent oubliée)  qui reste valable parce que c'est un recueil de tâches orientées tirées du développement psychomoteur de l'enfant.
     Évitez les théories non démontrées: dire que le Segmentaire renforce le Postural, et que le Postural renforce la Marche, est une hypothèse de travail. Certains auteurs ont montré que c'est lié par une forte corrélation. Mais ça peut très bien fonctionner dans l'autre sens. Très peu de choses ont fait la preuve de leur efficacité en rééducation.
    Mais on sait que:
    • Contracter-relâcher et posturer les patients  dans leurs amplitudes extrêmes entretient les amplitudes extrêmes et permet de gagner en amplitude.  
    • renforcer le segmentaire améliore le Segmentaire, 
    • éduquer et répéter les positions et les changements de positions améliore la tenue des positions et les changements de positions,
    • entrainer à la marche améliore la marche
    • entraîner les patients à l'effort améliore leur condition physique, leur santé et leur humeur. 
    C'est déjà pas mal pour composer un programme de rééducation!
       
    • renforcement segmentaire,   
    Trop souvent les élèves  kinésithérapeutes cherchent  des techniques  pour renforcer les muscles déficitaires.
    Débordement d'énergie, diagonales de Kabat etc...c'est très beau mais c'est inutilement chronophage. Il faut utiliser son temps avec le patient pour l'apprentissage pas pour la musculation qui sera mieux faite par une machine de muscu, des poids ou un  cyclo-ergomètre main D seule, main G seule.. Au moins vitesse et  résistances sont reproductibles et on peut objectiver les progrès.Pas avec les diagonales de Kabat. Les muscles à 0 et 1 ne peuvent être renforcés.   Ils peuvent parfois être réveillés par electro-stimulation. Mais il ne faut pas se polariser sur la lésion. Sa récupération ne dépend pas de l'action du kiné. Il vaut mieux  consacrer du temps à renforcer tout ce qui répond: les muscles déficitaires à partir de 2 held, les segments non déficitaires  et  le tronc affaiblis par la sédentarité.
    La kinésithérapie renforce les 4 membres et le tronc à 100% du possible pour obtenir le meilleur rendement.
    - même si ce n'est suivi d'aucun gain fonctionnel. 
    - par prophylaxie, .
    pour l’entrainement à l'effort 

    • le recueil exhaustif et l'apprentissage des positions possibles par tâche orientée 
    Nous essayons d'enseigner au patient le maximum de positions et de transferts possibles:
    - même si cela ne semble suivi d'aucun gain fonctionnel immédiat.
    - parce que nous avons montré que le nombre de positions est  fortement corrélé à  la marche r 0,88 p0,0001. (comme si le patient était plus rassuré) - Corrélation posturale marche - K.scientifique avril 2010)
     Nous adhérons au principe de Feldman et Bizzi: Position A tenue + position B tenue = mouvement AB possible -V. plus bas) 

    Les kinésithérapeutes ont tendance à poser les mains sur les patients.  En bons thérapeutes manuels, ils ne veulent plus les lâcher. En Neuro centrale, on est dans l'apprentissage plus que dans la thérapie.
     Il faut donner du temps au patient,   
    donc rallonger la séance, 
     donc en prendre plusieurs à la fois,  
    donc les placer dans des endroits sécurisés où ils peuvent s'exercer seuls sans danger..
    • l'entraînement intensif à la marche sans correction volontaire d'un segment.  
    Nous nous interdisons de corriger les segments pendant la marche (idem , Cela brime les patients et  ça ne donne aucun résultat) Nous adhérons au principe d'auto-organisation.
    Mesurer le périmètre fonctionnel et la vitesse(avec sa canne ou son rollator, jouez avec les aides et avec les attelles de releveur) . Allonger le périmètre jusqu'à 1 km . Jusqu'à 30 minutes pour ceux qui font moins de 2 km/h.
    Essayer aussi de découvrir et d'étirer le périmètre performant (marche sans les mains, tenu par un harnais suspendu ou tenu par le kiné.. 
    Tapis roulant pour accélérer le temps pendulaire.Mais en aucun cas le tapis roulant peut remplacer la marche!
    Certains services cherchent la pierre philosophale: améliorer la marche sans jamais faire marcher vraiment les patients! Étonnant non?


    •  l'assouplissement articulaire.
     En fin de séance, nous étirons toutes les articulations du corps dans les amplitudes extrêmes. L'accent est mis  sur l’éducation thérapeutique des segments exposés aux rétractions  par la spasticité ou l'hypertonie. (triceps sural, griffe d'orteils chez les pyramidaux, enroulement du rachis, des épaules et des hanches chez les extra pyramidaux etc...)
    Éducation thérapeutique sur l'étirement quotidien du triceps et de la griffe d'orteil chez les pyramidaux.


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